Bupati Banyumas
Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Banyumas
Di tempat.
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Dadang Baharudin
Alamat : Dusun Karangpucung RT.01, RW.01, Desa Kejawar, Banyumas, Jawa Tengah.
Pekerjaan : Wiraswasta
Bersamaan surat ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Tempat Usaha dengan identitas usaha sebagai berikut:
Jenis Usaha : Pabrik tahu