Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : DENI SUPRIYADI
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Blora, 2 Oktober 1990/33 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Ds Sumberejo RT05/RW02, Kecamatan Banjarejo, Kabupaten Blora
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS kelurahan Sumberejo Kecamatan Banjarejo Kabupaten Blora berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota KPPS, PPS Desa Sumberejo Kecamatan Banjarejo Kabupaten Blora Nomor NOMOR: 07/PP.04.1-Pu/3305242002/2023 tanggal 11 Desember 2023.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.
Blora, 15 Desember 2023