6. Keterangan :
a. Ayah : (Masih hidup / Meninggal tahun ......... )*.
b. Ibu : (Masih hidup / Meninggal tahun .......... )*.
C. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK
1. Tinggi / Berat Badan : …… cm / …… kg.
2. Jarak Rumah Ke Sekolah : …… km.
3. Waktu Tempuh Ke Sekolah : …… jam ….. menit.
4. Anak ke : .......... dari …….. saudara.
5. Jumlah Saudara Kandung : ...orang.
Jumlah adik = ........ orang,