11. No. KPS / KKS (jika menerima) : ………………………
B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah : ...........................
b. Ibu : .............................
2. Tahun Lahir
a. Ayah : ...........................
b. Ibu : .............................
3. Pendidikan Terakhir
a. Ayah : .........................
b. Ibu : ...........................
4. Pekerjaan
a. Ayah : .....................
b. Ibu : .......................
Alamat Tempat Tinggal : Jln... RT... RW... Dsn.....
Ds./Kel. … Kec... Kab.…
5. Penghasilan rata-rata perbulan (Rp)
a. Ayah : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*
b. Ibu : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*