1. Nama Lengkap : .......................
2. Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)*.
3. NIK (Nomor Induk Kependidikan) : ………………………(16 digit) .
4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ...................................
5. Agama : (Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu)*.
6. Alamat : Jl. …………… RT/RW : ……………….. Desa/Kelurahan : ……………………
7. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ........ RT..RW.. Dsn. .........................................
Ds./Kel. ……………………… Kec. ..................................... Kab. …….................
8. Tempat Tinggal : (Bersama Orang Tua / Kost / Lainnya).
9. Mode Transportasi Ke Sekolah : (Sepeda Motor / Jalan Kaki / Lainnya).
10. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : .........................