DOWNLOAD Surat Pernyataan KPPS Pemilu 2024 DOC PDF, Dapatkan Format Surat Pernyataan Bermaterai

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………

Jenis Kelamin : ……………………

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………, ………/… Tahun

Pekerjaan/Jabatan : …………

Alamat : …………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS Kabupaten Tambrauw Kecamatan …………………...………..………
Kelurahan/Desa …………………….……………………..…:

1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

2. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan
yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai
politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik
yang bersangkutan;

3. bebas dari penyalahgunaan narkotika;