UNDUH Contoh Surat Pernyataan PPS Pemilu 2024 doc word untuk Kelengkapan Dokumen Persyaratan Pendaftaran PPS

SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA PPS
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .............................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ........................, ............................../......... Tahun
Pekerjaan/Jabatan : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
.............................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPS Kelurahan .................................. Kecamatan ............................. Kabupaten/Kota .............................. :

1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
tidak menjadi anggota Partai Politik;

2. sehat secara rohani;

3. bebas dari penyalahgunaan narkotika;

4. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

5. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;

6. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;

7. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;

8. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);